武汉：医保数据工作助力构建诚信医疗环境

近日，武汉市医保数据工作组向本统筹地区定点医药机构发布数据。武汉市医疗保障局医药服务管理处处长张啸风接受新华信用专访时表示，武汉市医保数据的应用共享，不仅有助于增强医保基金使用效率，对全面提高医保治理能力和水平，促进医疗、医保、医药“三医”协同发展和治理意义重大。主动向医疗机构“亮家底”，表明了医保部门与医药机构建立互信的意愿，也体现了武汉市构建诚信医疗环境的决心。

大力推动医保支付改革 有效发挥“战略购买者”职能

2019年，武汉市被纳入首批国家医保DRG付费试点城市。2021年，在国家医保局公布的DRG/DIP付费示范点中，武汉再次入选国家DRG付费示范城市。

从试点城市到示范城市，意味着武汉市前期试点工作取得成功。2024年，国家医保局正式发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，进一步深化医保支付方式改革。

在落实国家DRG2.0版分组方案过程中，武汉市丝毫没有松懈，不断深入研究改革问题，及时总结改革成效，并推出了一系列的举措。

在第一版分组方案基础上，武汉市医保局加强测算分析，充分收集各医疗机构意见，并组织32个临床学科的170名专家150名临床专家现场论证，最终构建了773组本地DRG细分组。

此外，武汉市对资源消耗差异较大的术式实施独立分组，同步设置临床路径标杆病组，引导医疗机构规范诊疗行为，取得实效。如“DE15咽、喉、气管手术组”标杆值发布以后，2024年部分医疗机构该病组例均费用下降20%左右。

此外，武汉市对精神类疾病按床日付费、完善基础病组、设置中医优势病种激励系数等管理方式，也促进相关医疗机构医保基金支付率有所上升。

系列举措的推出，为武汉市规范诊疗流程，确保医保基金合理使用，有效发挥“战略购买者”职能打下基础。

广泛征集多领域专业人员 强化医保数据分析与决策支持

武汉市医保局将数据赋能医保支付改革的基础和关键工作，在全市医疗机构中广泛征集，组建了一支由225名专业人员代表组成的医保数据工作组，成员涵盖医保管理、卫生统计、数据分析等领域。市医保数据工作组成员的专业性和多样性，保证了医保数据科学的提取、审核与分析，为医保决策提供有力支持。

有效的沟通协商是数据工作组的一项重要工作，张啸风介绍道，“如在定向公布数据和收集医疗机构意见方面，数据工作组首先对拟公布数据进行审核，以确保数据的准确性、完整性、可靠性；在公布前，还会组织与医疗机构代表的沟通会，听取代表的意见建议；而后通过恰当形式向定点医药机构定期公布数据，并作数据解读与说明。”

此外，不同部门的医保信息化水平、管理能力尚存差异，如何尽量均衡的引导医疗机构主动提升数据分析应用能力？张啸风说，“未来，我们还需进一步同时畅通与定点医药机构日常的沟通渠道，常态化地收集意见建议，制定完善数据分析应用公布的标准体系，对相关工作人员开展系统性培训，组织相关部门、医疗机构及专家学者有序参与，努力实现医疗机构与医保部门在医保数据工作中‘同频共振’，实现医保数据工作的‘共商共治共享’。”

加强数据公开共享 助力构建诚信医疗环境

医保数据的公开共享，有助于医疗机构和医药企业更准确地把握群众需求，提供更优质的产品和服务，推动行业良性发展。

一直以来，武汉市致力于通过医保数据的公开共享与规范管理，稳定医疗机构预期，引导医疗机构自我提升，为构建诚信医疗环境、推动行业信用体系建设打下基础。

3月16日，武汉市医保数据工作组向本统筹地区定点医药机构发布数据，包括全市医保基金运行的总体情况，以及各医疗机构自身的医保基金结算、医疗服务能力、运行效率等指标。

张啸风表示，主动向医疗机构“亮家底”，表明了医保部门与医药机构建立互信的意愿，也体现了武汉市打造公平竞争的市场环境的决心。

“医疗机构通过这些数据，可以更加清晰地了解自身在医保基金使用、服务能力、运行效率等方面的问题和不足，从而找准定位，有针对性地合理规划医疗资源、加强内部管理、改进医疗服务、优化费用结构。”张啸风说。

“下一步，武汉市医保数据工作组将进一步加强数据共享与意见反馈、建立医保-医药机构沟通协商机制等方面进一步推动医疗行业诚信、互信建设。”张啸风说。