案例：李某将本人医保凭证交由他人冒名使用案
一、案件查处情况
吴江区医保部门通过大数据筛查比对并查实，2024年 4月至2026年3月期间，参保人李某擅自将本人医保实体卡长期交由其父亲使用，默许、放任亲属冒用本人医保凭证门诊慢性病配药，累计产生医保结算记录41条，总医疗费用2380.33元，其中医保统筹基金违规支出1517.45元，造成医保基金损失。
对李某作出如下处理：
1.责令当事人李某全额退回违规使用的医保统筹基金 1517.45元；
2.暂停其医疗费用联网结算8个月。
二、案件特点
本案是亲属之间转借医保卡冒名就医配药的典型医保违规案例，也是群众最易忽视、最常触碰的医保红线，具有很强的代表性和警示意义。
1.认知误区突出。部分参保人员存在 “自家亲人用自己医保卡不算违规、不算骗保” 的错误认知，认为亲属之间互相刷卡配药是小事，不涉及违法违规，殊不知医保凭证实行专人专用、实名制使用，任何人不得转借、冒用，亲属之间转借刷卡同样属于明确的违法违规行为。
2.违规周期长、隐蔽性强。本案违规行为持续近两年，长期在基层医疗机构慢性病配药，日常不易察觉，依托医保大数据智能监测、跨时段数据回溯核查才得以精准发现，体现出医保智能监管全覆盖、无死角，长期隐性违规终将被追溯查处。
3.危害后果不容忽视。此类行为看似单次金额较小，实则严重破坏医保基金公平使用秩序，挤占有限的医保统筹基金资源，损害全体参保人员的共同权益，侵蚀医保基金安全底线。
三、深刻警示
医保基金是人民群众的救命钱、保命钱，医保实名制就医购药是法定基本规则，任何单位和个人不得触碰红线、突破底线。在此郑重警示全体参保人员：
1.严禁转借冒用。所有医保凭证（实体卡、电子医保凭证）仅限本人使用，严禁将本人医保凭证交由亲属、朋友等任何他人冒名就医、购药、结算，严禁冒用他人医保凭证享受医保待遇，一经查实，一律依法追责。
2.摒弃侥幸心理。当前医保监管已实现大数据智能筛查、全时段回溯核查、跨机构数据比对全覆盖，短时间跨院结算、高频慢病开药、非本人规律就诊等异常行为，都会被系统自动预警、精准锁定，不存在 “隐蔽违规、侥幸过关”。
3.主动自查自纠。请全体参保人员立即自查自身医保使用情况，杜绝一切转借、冒用医保凭证行为，主动纠正不规范就医购药行为，自觉遵守医保法律法规。
苏公网安备 32050802011258号