山东栖霞：“信用+医保”织密基金监管“安全网”

山东省栖霞市医疗保障局以定点医药机构、医保医师为重点监督领域，创新推出“信用+”法治监管模式，通过将信用监管手段嵌入到医保基金监管的事前、事中、事后各个环节，逐步规范定点医药机构服务行为，切实织密基金监管“安全网”，守护好人民群众的“钱袋子”。

一是全领域联动，拓展“信用+”应用场景。制定2024年度《医保基金监管专项行动工作方案》和《考核计划》，细化分解全年稽核任务，明确本年度稽核目标、标准和方式。将“信用+”运用到住院管理、诊疗服务、价格收费、费用结算、医保信息上传、DRG付费等领域，通过运用分析新型数据架构，结合最新定点医药机构年度数据指标进行数据比对分析，对定点医疗机构次均费用增幅过快、统筹范围外费用占比过高、定额使用超支付等问题进行线上监管。同时，配合烟台市医保局、联席会议单位开展飞行检查、交叉检查、联合检查，对全市定点医药机构进行全覆盖稽核，严肃行政执法，提升震慑力度。

二是全链条管理，夯实“信用+”监管基础。聚焦事前事中事后三个环节，不断拓宽监管思路，持续创新监管方式方法。加强执法队伍建设，开展科室内部轮流讲学制度，结合实际案例开展分析研判，通过线下飞行检查、交叉检查、夜间稽查等线下稽核，严厉打击欺诈骗保行为。同时，积极发挥线上监管平台优势，及时安排专人负责系统管理和维护，梳理录入监管事项检查信息，综合运用智能监管实时数据检测、“互联网+监管”、“双随机、一公开”，做好协议管理和行政处罚工作。

三是全方位评价，打造“信用+”评价闭环。医保医师作为提供诊疗服务的主体，需进一步加强监督指导，引导医保医师因病施治，合理检查治疗，合理用药，严格控制不合理的医保费用支出。根据《烟台市医保医师信用管理办法》，通过从信用承诺、信用轨迹和信用评价等方面开展信用监管，加快构建医疗机构医保医师的规范管理体系，落实医保医师责任义务、信用管理流程、信用评价指标和信用评价结果应用，持续规范医师医疗服务行为。同时，充分运用智能监管、现场执法等多种方式，加强对医保医师的管理，严格执行协议要求。

下一步，栖霞市医保局将利用好“信用+”举措，积极探索法治监管新模式，加强基金监督管理，推进行政执法信息化、智能化，以实际行动守护人民群众的“看病钱”“救命钱”，让医保惠民利民政策真正落地生效。