湖南：建立医保领域信用体系“防护墙”

日前，记者从湖南省医保局获悉，为推动医疗保障领域信用体系建设，促进医疗保障基金安全、高效、合理使用，切实保障公民医疗保障合法权益，湖南省医疗保障局印发《湖南省医疗保障信用管理办法》（以下简称《办法》），该办法自2024年5月1日起施行，有效期5年。

《办法》所称信用主体主要分为机构和个人两类。医院、零售药店、参保单位等属于机构类信用主体，药师、药店负责人、参保民众等是个人类信用主体。

《办法》所称信用信息，是指可用以识别、分析、判断信用主体信用状况的客观数据和资料，包括公共信用信息和非公共信用信息。

据介绍，医保部门将创新事前环节信用监管，建立医保领域信用承诺制，将信用主体履行承诺情况纳入信用记录并作为事中事后监管的依据，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。

信用承诺是指涉及医疗保障基金使用的相关机构、人员以规范形式向社会作出的安全高效、合理使用医保基金的公开书面承诺，包括严守诚信原则，严格遵守法律法规和服务协议使用医疗保障基金，不参与欺诈骗保，不实施过度诊疗，自愿接受医疗保障部门依法依规开展的行政检查、协议管理等，主动接受社会监督等相关内容。

《办法》明确，全省使用统一的信用评价规则对信用主体动态进行医疗保障信用评价，评价结果的动态变化作为信用记录存档。医保信用评价由加分模块（分值占30%）和扣分模块（分值占70%）组成。

对D级信用主体，特别是被依法依规依程序认定为失信的信用主体，医疗保障部门可以采取下列措施：1.警示约谈，要求限期整改；2.将失信定点医药机构列为重点监控和监督检查对象，增加检查频次；增加医疗保障保证金预留比例、降低医疗保障基金预拨付额度等；3.对定点医药机构相关人员，可按规定中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算；4.对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、双通道药品管理、医药集中采购等方面采取处置措施；5.对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施；6.对在社会救助政策实施中有特定严重失信行为的个人依法依规纳入社会救助领域信用黑名单；7.对拒不改正或者造成重大数据泄露等严重后果的组织、个人，违反《中华人民共和国数据安全法》有关规定造成严重后果的组织、个人，依法暂停数据处理相关业务；8.对有较严重的不良信用记录或者存在曾作出虚假承诺等情形的申请人不适用告知承诺、容缺受理；

医疗保障信用评价结果和医疗保障行政部门认定的严重失信主体名单应当纳入全省社会信用信息目录，实时推送至省社会信用信息共享交换平台和“信用中国（湖南）”网站，为各级各部门在行政管理和公共服务工作中开展分级分类监管、联合惩戒提供数据支撑。