张家港市积极推进信用体系评价 构建医保基金监管新格局

一是创新要素配置。完善评价体系，出台定点门诊部、诊所及零售药店信用评价规程，细化评价指标，张家港市近600家定点医药机构纳入信用监管体系。强化平台建设，依托“医保智慧眼”监管系统，开发公职人员门诊费用、专家复审门诊特定项目审批、特殊人群业务、先行支付追偿等8项监管模块，提升“信用+基金监管”智能化水平。

二是加强业务融合。探索分类分级管理，对各类主体的信用承诺、信息采集、等级评定、分类监管进行规范，按优、良、中、差等级实施差异化监管，对信用评价为“差”的机构，适当提高抽查比例和频次。以“大数据筛查+视频实时监控+现场巡查”手段，开展检查3856家次，约谈定点医药机构269家、参保人员22人，实现信用监管与执法检查“合二为一”。

三是强化结果应用。设置“医保基金合规使用率”信用类项目并赋予最高分值，年度医保基金合规使用率100%的定点医药机构占比92.6%。结合信用信息共享和联合惩戒机制，发挥医保基金监管联席会议制度作用，多方参与、协同治理。今年以来，共暂停和解除服务协议27家，暂停医保卡实时划卡结算23人，公开曝光123例，行政处罚5家。