新华信用杯优秀案例 | 苏州市积极推进医保领域信用监管体系建设

苏州市医疗保障局积极推进医保领域信用监管体系建设，陆续出台相关行业信用评价和分类管理办法，不断提升医保领域信用监管的法治化水平。近年来，建设了相关信息化平台，加强信用评估管理工作，目前已纳入全市范围的2800多家医疗机构和4800多家药店。2022年，把信用等级评价范围扩大到全市定点门诊部、诊所和零售药店，促进信用等级评价和分级监管产生实效。

一是出台了相关行业信用评价和分类管理办法。研究出台了《苏州市定点门诊部、诊所医疗保障信用等级评价管理办法（试行）》、《苏州市定点零售药店医疗保障信用等级评价管理办法（试行）》，在颁布医保信用评价指标体系的同时，探索对定点医药机构进行分类分级管理，针对评级为优、良、中、差的单位分别设置差异化监管手段，突出信用领域奖惩激励。

二是指导完善行业组织，发布行业自律公约。确定“培育一个协会”的工作思路，将指导定点零售药店行业协会健全组织、制定并落实自律公约、促进行业规范和自我约束作为一项重点目标推进落实。

三是建设信息化平台执行、校验和优化信用评估管理体系。建设信息化平台，加强对相关行业的信用评估管理工作。目前已包括苏州市2893家医疗机构和4860家药店。该平台除了建立信用档案，收集、汇总、管理、上报信用信息等常规功能外，还将探索建立失信风险预警机制，对监管对象在医保业务全流程中的行为进行监测，并通过风险模型，进行智能分析，主动识别失信风险行为，为线下稽核提供线索和依据，同时也将结果反馈到信用档案中。

四是信用等级评价产生实效。根据信用评价结果试点开展差异化管理，对于评定结果为“优”的，适当降低监管频次，并作为医疗保障基金使用范围调整和年度评先评优的重要依据；对于评定结果为“中”、“差”的，列入年度重点监管对象，适当提高日常监管频次，同时约谈评定结果为“差”的单位。