山东青岛：重拳打击欺诈骗保 守好百姓“救命钱”

医保基金是老百姓的“救命钱”，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。为扎紧医保“钱袋子”，守好百姓“救命钱”，市医保局以承接国家医保基金监管方式创新试点和市纪委监委部署开展的漠视侵害群众利益问题专项整治为契机，坚持标本兼治、综合施策，通过抓住一条主线、建立两项机制、购买三项服务、出台四类制度、采取五项举措为抓手，积极打造全过程、全链条、全要素基金监管模式。今年7月，在国家医保局组织中期评估时，市医保局进入优秀行列。针对违约违规使用医保基金，近两年市医保局已从定点医药机构扣拨和追回医保基金合计2.08亿元。

部门协作打出“组合拳”，向公安移送7起案件

2019年，对全市6300多家定点医药机构实现了现场检查全覆盖，扣拨和追回医保基金合计11337.62万元，实名曝光典型案例11起，追究刑事责任1人。

截至今年10月底，已检查定点医药机构5579家，追回和扣拨医保基金9509.47万元，限期整改173家，暂停医保业务88家，解除医保协议7家，实名曝光典型案例8起。

这是近两年来，市医保局通过开展打击欺诈骗保专项治理行动、“风暴行动”、违规使用医保基金行为专项治理等九轮专项行动取得的部分成果。同时，市医保局还强化与市公安局、市财政局、市卫生健康委和市市场监管局等有关部门协作联动机制，打出打击欺诈骗保行为的强大组合拳。比如，市医保局会同公安部门印发《关于建立青岛市欺诈骗取医疗保障基金案件查处和移送工作联席会议制度的通知》，对联合查处、行刑衔接等事项予以明确。已向公安部门移送(报案)7起，均已立案查办。其中1起涉案犯罪嫌疑人被依法移送检察机关审查起诉。

此外，市医保局印发多份文件优化基金监管流程，通过综合运用政策调整、定点准入、费用审核、协议管理、经办稽核、支付限价、预决算管理等多种手段，切实扎密织牢基金监管的笼子。2019年，市医保局对800余个品种设定最高支付限额，节约基金7000万元;加强定点医疗机构绩效考核，年终决算时扣除不合理超支费用1.15亿元。

调动社会力量，参与完善医保基金监督机制

“挂床”、小病大治、过度检查用药、套高收费……当前医保骗保手段可谓五花八门。近年来，骗保手段呈现出几个新特征：一是骗保手段花样翻新，骗保人员有完整的假病历、齐全的假手续，隐蔽性较强;二是医患双方达成“合谋”，成了利益共同体，互相包庇;三是部分患者法律意识淡薄，往往并没有意识到其行为违规违法。

为了让骗保行为“现形”，每次对医疗机构使用医保资金情况检查时，市医保局稽查人员便化身“福尔摩斯”，现场在不在床、有无日用品、柜子里有没有摆药、医疗记录和收费是否相符……他们努力寻找不合规行为的蛛丝马迹。

然而单凭医保系统的稽查力量是不够的，市医保局购买了三项服务，引入第三方协助开展监管执法、广泛参与经办管理、积极助推法治建设。市医保局组建了涵盖医疗、财务、信息化和统计分析专业的团队，他们参与扶贫领域专项检查和飞行检查，协助对市本级定点医药机构进行日常巡查。同时，在省局统一开发部署基础上，建设DRGs智能监管、医保智能监管、基金监管分析、内控监管、飞检系统和视频监控子系统，目前已完成功能开发，正在部署、测试中。

“刀刃向内”，鼓励自查自纠找问题

市医保局鼓励定点医疗机构“刀刃向内”，组织定点机构开展自查自纠，目前已通过机构自查确认违规金额2400余万元。今年9月2日，青岛市医保基金使用情况飞行检查正式启动，组成联合检查组，利用大数据分析和现场检查相结合的方式，对每个区(市)选取3家医疗机构进行检查，并主动邀请媒体记者参与现场检查。现已完成对4个区(市)的检查，首批查实违规基金5000余万元。

胶州一家定点医疗机构通过虚构医疗行为的方式骗取医保基金，该案已移交公安机关，目前该机构院长已被批捕。该案件的举报者是一名企业职工，他在参保商业保险时，发现有一笔不属于他的住院记录，当他把消息告诉其他同事时，有几位同事也发现了自己在未就医的情况下存在就医记录，随即向医保部门进行举报。

市医保局鼓励市民积极举报骗保行为，已会同财政部门印发落实举报奖励细则通知，明确了举报奖励原则、奖励标准、责任分工、资金来源等内容，已兑付举报奖励3起。