苏州医保实时智能审核“每单必审”

苏州市医保实时智能监管系统运行四年，成效明显。截至目前，共发现和纠正违规金额总费用达1316.26万元。其中仅一般诊疗费一项就扣回违规费用860万元，较启动之初，违规单据数量占总数量比由1.92%下降至1.59%，违规金额占总金额比由1.92%下降至1.65%。据悉，该系统从2013年在全国率先运行以来，已覆盖市区所有1198家定点单位，结合传统稽查、远程监控系统等手段，有效促进了定点单位的自律管理和医疗服务行为的规范。

据介绍，苏州市医疗费用智能审核系统，对医保费用实现全方位的实时智能审核，整个监管过程均按照设定流程通过网络与各定点单位在线交互完成，将监管触角延伸到具体医疗服务行为。为了对海量数据实行精准数据审核，该系统依据卫生医疗规范，并结合本市医保政策及药品、诊疗、材料三大目录和临床知识库等，自定义设置了本地化的42个审核规则，涵盖了限定类审核、超范围审核、中药饮片审核、划配药品审核、生育类审核、住院类审核、临床知识库审核、专项收费审核、人工抽查共9个大类。有了这一审核规则，在定点医疗机构上传海量报销单据后，稽查人员能进行实时智能化审核，还能快速识别相对复杂的住院医疗行为和隐蔽较深的疑似违规行为，真正做到“每单必审”。

智能系统还为规范医疗行为提供了可能。一直以来，由于监管触角无法进入医疗服务，如何规范医疗服务行为是个难题。智能审核系统运行后，通过追溯医疗服务的全过程，不仅有效提高了医疗服务质量，公开透明的监管还对缓解医患矛盾起到了积极作用。如今，这一系统新增医师智能提醒系统，运用诊疗用药规范、健康特征、审核规则知识等基础数据，嵌入医疗机构医生工作站，对可能存在的医保违规行为实时向医保医师提供信息提醒，实现医保稽查由事后审核监管向事中、事前提醒监管转型升级。

数据和案例是运行成效的最好说明。2013年5月，稽查人员通过监控系统发现吴中区5家药店的刷卡配药存在异常，随后，工作人员经过调取监控视频、智能审核费用筛查以及实地票据核查等流程，最终查实了五家药店的重大违规行为，一举捣毁了诈骗医保基金团伙。2014年，根据群众举报，通过智能审核系统排查，查实吴中区某医院医师存在未核对就医证卡导致冒名就诊、严重超量配药，造成医保基金浪费等违规行为，涉及金额58548元，给予该医师暂停为参保人员提供医疗服务6个月的处理，这也是苏州首例对医保医师开出的处罚。

据介绍，下一步，医保实时智能监管系统将开发药品进销存监管系统，依托不断完善的智能审核系统，覆盖医疗服务全过程。