| 行政处罚决定文书号 |
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苏医保罚字〔2024〕第1号 |
| 违法事实 |
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1.将中药饮片串换成中医理疗项目进行结算：2023年7月22日，将参保人蔡雨培开具的中药饮片串换成中医理疗项目“肩周炎推拿治疗”“颈椎病推拿治疗”等进行医保结算，涉及医疗费用910元，其中统筹基金支出591.5元。
2.为非定点医药机构提供医保费用结算服务：2023年6月4日至2023年7月30日期间，使用医保电子凭证线上截图刷卡结算等方式，为在苏州东吴茗医堂中医诊所有限公司就诊的邹叶君、张敏敏、蔡春梅、陆萍、魏巍、陈兴元、李林玲七人在你单位使用医保基金结算医疗费用，涉及医疗费用合计2085.61元，其中统筹基金支出1414.68元，个人账户支出482.5元。
3.协助他人冒名就医、购药骗取医保基金支出：2023年3月27日，协助桑大刚使用参保人员刘书芬的医保卡结算其中药费用，并将中药饮片串换成中医理疗项目“肩周炎推拿治疗”和“拔罐治疗”进行结算，涉及医疗费用3000元，其中统筹基金支出1920元，个人账户支出1080元。 |
| 处罚内容 |
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1.就将中药饮片串换成中医理疗项目的行为，处造成医保基金损失金额的1倍罚款591.5元。
2.就为非定点医药机构提供医保费用结算服务的行为，处造成医保基金损失金额的1倍罚款1897.18元。
3.就协助他人冒名就医骗取医疗保障基金支出的行为，处骗取医疗保障基金支出2倍罚款6000元，并责令暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。 |
| 处罚依据 |
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1.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第四项：“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违法其他法律法规、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。”
2.依据《江苏省医疗保障条例》第七十三条第一款第六项：“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，依法责令退回，处造成损失金额一倍以上二倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，依法责令定点医药机构暂停相关责任部门六个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（六）为非定点医药机构提供医保费用结算服务。”
3.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第一项：“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。” |
| 处罚类别 |
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罚款 |
| 罚款金额 |
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0.84887万元 |
| 失信等级 |
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| 行政相对人名称 |
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苏州相城茗医堂健康管理有限公司 |
| 统一社会信用代码 |
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91320507MA7LGYQL65 |
| 组织机构代码 |
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| 工商登记码 |
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| 税务登记号 |
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| 居民身份证号 |
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| 法定代表人姓名 |
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杨莉 |
| 处罚决定日期 |
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2024-02-06 |
| 处罚机关 |
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苏州市医疗保障局 |
| 公示截止时间 |
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| 数据更新时间 |
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| 备注 |
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